CVPPPフォローアップ研修申込み

2024年度 CVPPPフォローアップ研修受講申込

所属施設名（正式名）*
※認定証発行の際に必要となりますので、簡略化せず正式名をご記入下さい
所属施設 郵便番号
※半角数字で入力下さい
所属施設 住所*
所属施設 電話番号*
※半角数字で入力下さい
所属施設 FAX番号
※半角数字で入力下さい
連絡先メールアドレス*
氏名*
※認定証発行の際に必要となりますので、簡略化せず正式名をご記入下さい
ふりがな*
生年月日*
※西暦でご回答下さい
年齢*
※研修初日での満年齢を半角数字で入力下さい
性別*
日本こころの安全とケア学会 会員番号
※非会員の方は空欄で構いません。入会希望の方は研修時にインストラクターにお尋ね下さい
職種*
その他の場合
経験年数*
※半角数字で入力下さい
精神科の経験年数*
※半角数字で入力下さい
現在勤務する病棟区分*
その他の場合
トレーナー・インストラクター取得日*
トレーナー取得施設*
その他の場合
身体介入動画DVD 購入希望*
500円(税込)
テキスト （最新CVPPPトレーニングマニュアル）*
2,640円(税込)※最新CVPPPトレーニングマニュアルを持っていない方は必要です。